حق زندگی، یکی از اصول اولیه حقوق بشر است که در ماده ۳ اعلامیه جهانی حقوق بشر آمده است. زندگی سالم و طولانی بدون تامین نیازهای بهداشت و درمان برای بشر میسر نیست. پس بی جهت نخواهد بود اگر بگوییم که حق برخورداری از بهداشت و درمان به عنوان یکی از ضامن های حق زندگی، باید در زمره حقوق بشری شهروندان در کشورها شمرده شود و دولت ها موظفند که در تامین این حق، که زندگی بخش است همه آنچه را که در توان دارند به کار گیرند. این روزها بحران کرونا نشان می دهد که به حق درمان و بهداشت، و در نتیجه، به حق زندگی چگونه بی توجهی شده و در نتیجه آن چگونه بیشتر از ۲۰۰ هزار نفر در جهان در کمتر از دو ماه جان خود را از دست داده اند.
در امریکا تا به امروز بیش از ۵۵ هزار نفر جان خود را از دست داده اند. نئولیبرالیسم، سودجویی بی اندازه و بی توجهی به زیرساخت های بهداشت و درمان در چهار دهه گذشته در شکل گیری این فاجعه انسانی بی تاثیر نبوده است.
موضوع این نوشته نگاهی مختصر و بیان مشاهدات فردی است که سه دهه در این مملکت زندگی کرده و دلبسته این مردم و این مرز و بوم است. از آنجا که در تمامی این سه دهه در کالیفرنیا زندگی کرده ام بیشتر مثال ها و توجه این مطلب معطوف به این منطقه است گرچه اشاراتی کلی به وضعیت عمومی امریکا نیز می شود.
شاید بد نباشد که نگاهی به تاریخچه بیمه های درمانی و چگونگی شکل گیری آن در آمریکا بیندازیم تا حداقل یک زمینه ذهنی و تاریخی از این پدیده داشته باشیم.
در اوائل قرن بیستم از آنجا که هزینه درمان و پزشکی بسیار اندک بود احتمالا کسی تصوری از ایجاد شرکت های بیمه برای خدمات درمانی نداشت. در سالهای اولیه این قرن به طور متوسط هر آمریکایی ۵ دلار در سال برای خدمات پزشکی خود هزینه می کرد که معادل ۱۰۰ دلار کنونی است. پس طبیعی بود که کسی به فکر راه اندازی شرکت بیمه نباشد. بیمارستانها در آن دوران مثل امروز نبودند و بیشتر به محلی برای نگهداری از فقرا شباهت داشت.
پس از اپیدمی آنفلونزای اسپانیایی در سال ۱۹۱۸ که بیشتر از ۶۷۵ هزار نفر را در امریکا کشت و بعد از پایان جنگ جهانی اول در آمریکا تعدادی از بیمارستان ها از آنجا که تخت های خالی زیادی داشتند و نمی توانستند هزینه نگهداری بیمارستان ها را تامین کنند به دنبال راه حلی برای تامین منابع مالی بودند. یکی از راه حل ها این بود که سرویس هایی را برای مردم در نظر گرفته و پیش فروش کنند. پیش فروش این سرویس ها برای یک سال آینده به بیمارستانها این امکان را می داد که درب بیمارستان را باز نگه داشته و از طرفی برای مردم شرایطی را فراهم آورد که بیشتر از گذشته برای درمان و یا پیشگیری به بیمارستان ها مراجعه کنند. برای اولین بار قراردادی توسط معلمان در دالاس تگزاس در سال ۱۹۲۹ با بیمارستان دانشگاه Baylor به امضاء رسید، که این بیمارستان در مقابل پرداخت مبلغی در ماه خدمات بهداشتی ارایه میکرد. جالب است که بدانید که در آن زمان هر معلم ۵۰ سنت که معادل ۷ دلار امروز است را ماهانه برای دریافت خدمات پزشکی از این بیمارستان می پرداخت و این مبلغ برای همه افراد خانواده او بود. این روند در ادامه خود به شکل گیری اولین موسسات و شرکت های بیمه درمانی در امریکا منجر گردید که یکی از اولین موسسات در ۱۹۳۰ در تگزاس متولد شد که امروزه یکی از مهمترین و بزرگترین شرکتهای بیمه درمانی در آمریکا است. این شرکت Blue Cross نام دارد.
گرچه این قراداد فقط شامل خدمات پزشکی در بیمارستان بود اما بعدا گروهی از کارفرمایان در کارخانه های چوب بری و معادن نیز برای ارایه خدمات پزشکی از همه جهت و نه منحصرا در بیمارستان ها اقدام به ایجاد شبکه های جدیدی برای خدمات رسانی کردند. این شبکه ها به اشکال گوناگون در سراسر امریکا در جریان بود. در کالیفرنیا در سال ۱۹۳۹ پزشکان اولین شبکه خدمات رسانی خود را تاسیس کردند. این شبکه که به نام (California Physicians’ Service (CPS موسوم بود وارد قراردادهایی با کارمندان شد. در این قراردادها کارمندانی که در آمد آنها کمتر از ۳۰۰۰ دلار در سال بود با پرداخت فقط ۱ دلار و ۷۵ سنت $۱.۷۵ در ماه می توانستند از خدمات پزشکان استفاده کنند. این مبلغ یعنی ۲۱ دلار در سال است که با توجه به در آمد ۳۰۰۰ دلار در سال می شود کمتر از ۱ در صد از در آمد آنها در آن زمان.
این روند کم کم به ایجاد شبکه های جدید منجر گردید، شبکه ملی Blue Shield از اینجا متولد شد و سپس از ادغام این دو شبکه خدمات رسانی در زمینه های پزشکی و بیمارستانی بیمه معروف امروز ملقب به Blue Cross and Blue Shield insurance بوجود آمد.
در دهه پنجاه با تصویب قوانین مالیاتی جدیدی که هزینه های پرداختی بابت بیمه های درمانی را از مالیات بر درآمد شاغلین در بنگاههای اقتصادی شامل معافیت های مالیاتی می کرد. بنگاه های اقتصادی تشویق به ارایه این خدمات شدند و در نتیجه بسیاری از کارگران و کارمندان شاغل تحت پوشش بیمه های درمانی قرار گرفتند.
پیدایش روزافزون شرکتهای بیمه در این دوران را می توانید در دو نمودار بالا و در زیر ملاحظه کنید و همچنین تعداد افرادی را که در این دوران تحت پوشش بیمه های درمانی قرار می گیرند. آنچه قابل توجه است این است که در ۱۹۵۵ در امریکا با جمیعت ۱۶۵ میلیون نفر، بیشتر از ۱۰۰ میلیون نفر تحت پوشش هستند و در ۱۹۶۰ از جمیعت ۱۸۰ میلیونی امریکا بیشتر از ۱۳۰ میلیون نفر تحت پوشش بیمه های درمانی قرار دارند. در ۱۹۶۰ تقریبا ۷۵ در صد از مردم در امریکا بیمه داشتند.
پس از روی کار آمدن کندی و پیروزی دمکرات ها در گنگره در سال ۱۹۶۴ دولت در اقدامی تاریخی در ۱۹۶۵ به تصویب قانونی اقدام کرد که همه مردم در سن بازنشستگی بطور رایگان از خدمات بیمه های درمانی بیمارستانی برخوردار شدند. این اقدام که تحت عنوان Medicare معروف شد در سال ۱۹۶۶ موج جدیدی از مردم را پوشش داد. در آن سال بیش از ۱۹ میلیون نفر تحت پوشش بخش الف این بیمه قرار گرفتند. Medicare دارای دو بخش A و B می باشد که بخش A خدمات بیمارستانی است که شامل حال همه افراد بالای ۶۵ سال می شود و رایگان است و بخش B که دیگر خدمات پزشکی از جمله ویزیت پزشکان را شامل می شود که رایگان نبوده و به تناسب درآمد افراد متفاوت است. تعداد افراد زیر پوشش Medicare از ۱۹ میلیون در سال ۱۹۶۶ پس از تاسیس به ۳۹.۵ میلیون در سال ۱۹۹۹ افزایش یافت و در حال حاضر بیشتر از ۴۴ میلیون نفر زیر پوشش Medicare هستند.
در حال حاضر در امریکا می توان مردم را به چند گروه در رابطه با بیمه های درمانی و خدمات بهداشتی تقسیم کرد.
- کارمندان دولت – این افراد که کارمندان دولت فدرال، دولت های ایالتی و دولت های محلی را شامل می شوند. این افراد اکثرا با توجه به قراردادهایی که اتحادیه های صنفی آنها با دولت دارند از خدمات بیمه به اشکال گوناگون برخوردار بوده و هزینه بیمه آنها را با توجه به قراردادشان با دولت، بخشی را خود و بخشی را دولت که کارفرما می باشد پرداخت می کنند.
- کارمندان شرکت های خصوصی- در شرکت های خصوصی نیز در زمان استخدامی به کارمندان بیمه های درمانی ارایه می شود. در این شرکت ها نیز بخشی از هزینه ماهیانه را کارمندان و بخشی را کارفرما می دهند. بسته به سخاوت مدیریت شرکت این خدمات می تواند از صد در صد هزینه تا صفر تغییر کند. در گذشته هیچ اجباری در این زمینه وجود نداشت و بسیاری از شرکت های بزرگ خدمات بیمه درمانی را برای کارمندان خود ارایه نمی کردند اما پس از تصویب طرح بیمه های درمانی در دوران اوباما یا همان Affordable Care Act شرکت هایی که بیشتر از ۵۰ نفر کارمند دایمی دارند موظف شدند که حداقل ۹۵ در صد از کارمندان خود را بیمه کنند. البته این اجبار پس از روی کار آمدن ترامپ مورد بحث قرار گرفته و بستگی به مقامات ایالتی دارد و دولت فدرال دیگر هیچ اجباری را در این زمینه به کارفرما تحمیل نمی کند. در بعضی از ایالت ها چون کالیفرنیا هنوز شرکت ها موظفند که کارمندان خود را بیمه کرده و بخشی از هزینه بیمه را بپردازند.
- افراد کم در آمد- برای افراد کم در آمد بیمه هایی وجود دارد که گرچه خدمات محدودی را ارایه می کند اما برای خانواده های کم درآمد و فرزندان آنها این خدمات کمک بزرگی است برای استفاده از حداقل خدمات درمانی و بهداشتی. این بیمه ها بطور رایگان در اختیار این خانواده ها قرار می گیرد.
- افراد در سن بازنشستگی – برای افراد کم درآمد بالای ۶۵ سال و یا افراد نابینا و یا معلول نیز بیمه هایی وجود دارد که در هر ایالتی فرق می کند ولی در بیشتر ایالت ها به این افراد در صورتیکه از توانایی مالی بر خوردار نباشند و درآمد کافی نداشته باشند و زیر خط فقر قرار گیرند، این بیمه های محدود تعلق می گیرد.
- افراد دارای شغل های آزاد و موسسات کوچک – این افراد خود باید بیمه خود را شخصا خریداری نمایند که نرخ آن بطور متوسط بسته به نوع بیمه بین ۲۰ تا ۴۰ هزار دلار در سال نوسان می کند و به طور مشخص بستگی به سن و سال آنها و خدمات بیمه دارد.
- افراد فاقد بیمه درمانی – این افراد هیچ گونه بیمه درمانی و خدمات بهداشتی ندارند و در صورت مراجعه به پزشک و مراکز درمانی باید همه هزینه های درمانی را خود بپردازند.
آنچه در زیر می بینید در ابتدا نگاهی است به بیمه های درمانی ارایه شده توسط دولت کالیفرنیا که یکی از بهترین کارفرمایان در آمریکا بوده و نسبت به سایر کارفرمایان بسیار سخاوتمندانه با کارمندان خود رفتار می کند و باید بگویم که به عنوان یکی از کارمندان عالیرتبه این دستگاه دولتی از مزایای این دستگاه برای ۲۵ سال خدمت سود برده و در حال حاضر بازنشسته همین دستگاه هستم و از مزایای آن نیز بهره می برم.
دولت کالیفرنیا بیمه های درمانی گوناگونی به کارمندان خود ارائه می کند. برای آشنایی با وضعیت بهداشت و درمان ابتدا خوب است که نگاهی به انواع بیمه های درمانی بیاندازیم که دولت ایالتی و دولت های محلی در کالیفرنیا به کارمندان خود ارایه می کنند.
در اینجا از بخش دولتی در ایالت کالیفرنیا و خدمات درمانی در این بخش شروع می کنم. برای آشنایی شما جدول های زیر را که نمودار قیمت بیمه های ارایه شده توسط دولت برای کارمندان است را گذاشته ام که در ادامه مطلب به توضیح آنها خواهم پرداخت.
کل پرس CalPERS صندوق و سازمان بازنشستگی و موسسه ایست که همه حساب های بازنشستگی را مدیریت مالی می کند و از جمله مزایای کارمندان دولت را در کالیفرنیا در دوران خدمت و بازنشستگی ارایه می نماید.
جدول شماره ۱- برای خانواده هایی که همه افراد خانواده در کالیفرنیا زندگی می کنند IN State Plan Rate و نیازی به شبکه پزشکی خارج از کالیفرنیا ندارند.
https://www.calpers.ca.gov/docs/2020-in-state-health-rates.pdf
جدول شماره ۲ Out of State Rates برای خانواده هایی که احتمالا یکی یا بیشتر از خانواده خارج از کالیفرنیا زندگی می کند و به شبکه های پزشکی خارج از ایالت کالیفرنیا نیاز پیدا کند.
https://www.calpers.ca.gov/docs/2020-in-state-health-rates.pdf
جدول شماره ۳-میزان مشارکت دولت در پرداخت بیمه های درمانی کارمندان دولتی
آنچه در دو جدول بالا می بینید، جدول شماره ۱ و جدول شماره ۲ همه انواع بیمه هایی است که به کارمندان دولت در کالیفرنیا برای سال ۲۰۲۰ ارایه شده و جدول سوم نشان می دهد که سهم دولت به هر خانواده از کارمندان دولتی به نسبت تعداد افراد خانواده و تحت پوشش بیمه چقدر است .
پیچیدگی پلان های بیمه های درمانی در امریکا
کارمندان دولت با توجه به قراردادی که سالانه با دولت از طریق اتحادیه های خود می بندند باید بخشی از این پول را بدهند.
بسته به اینکه کدام پلان را انتخاب کنید بخشی از این مبلغ را باید خودتان بدهید که از چک حقوقی ماهانه کم می شود. این مبلغ با توجه به تعداد افراد خانواده و نوع بیمه انتخابی فرق می کند و معمولا برای یک خانواده ۳ نفره چیزی حداقل بین ۵۰۰ تا ۱۱۰۰ دلار در ماه می باشد.
بسته به پلان انتخابی شما جدای از مبلغ پرداختی ماهانه توسط شما و کارفرما که در بالا ذکر شد برای هر ویزیت دکتر و گرفتن دارو نیز مبلغی باید پرداخت شود. این را COPAYMENT می گویند که ۱۰ تا ۲۵ دلار است و برای هر ویزیت بیمارستان نیز مبلغی از ۵۰ تا ۲۰۰ دلار.
جدای از این مبالغ که باید بپردازید هر پلانی یک سهم پرداخت ثابت سالانه دارد که تا آن اندازه را فقط شما می پردازید و پس از آن را بیمه ها می پردازند که به آن در انگلیسی Deductible می گویند. یعنی شما در ابتدا تا این مبلغ را که برای هر پلانی متفاوت است را باید به عنوان سهم پرداخت خودتان بپردازید، مثلا اگر deductible شما ۲۰۰۰ دلار در سال باشد، شما ۲۰۰۰ دلار مخارج اولیه درمان را در هر سال خودتان می دهید و اگر از آن بیشتر شد بقیه آنرا بیمه می دهد.
بیشتر شرکت های بیمه دو نوع سرویس بیمه دارند که به نام *HMO و *PPO معروف است. تفاوت اصلی HMO و PPO در این است که اگر HMO داشته باشید نمی توانید مستقیم به هر دکتری مراجعه کنید و یا به هر مرکز درمانی برای معالجه خود بروید. برای ملاقات با پزشک متخصص باید ابتدا به پزشک خانوادگی که برای شما در زمان ثبت نام در نظر گرفته شده مراجعه نموده و در صورتی که او تشخیص دهد که شما نیاز به ویزیت متخصص دارید. پزشک خانواده شما را به دکتری متخصص که در شبکه آنهاست معرفی کند. این شبکه ها از چند نظر محدودیت دارند، تعداد دکتر ها و مراکز درمانی و بیمارستانها و لابراتور های پزشکی در نوع HMO محدود می باشند، اما اگر پلان PPO داشته باشید می توانید به هر دکتری یا بیمارستانی که مایل هستید مراجعه کنید. بسیاری از دکتر ها و بیمارستان ها کسانی را که HMO دارند براحتی نمی پذیرند و یا اصلا نمی پذیرند.
باز با توجه به پلانی که شما دارید درصدی از مخارج بیمارستان را نیز شما باید از جیب پرداخت کنید که این مبلغ باز سقفی دارد. مثلا اگر برای عمل جراحی به بیمارستان بروید و هزینه شما ۱۰،۰۰۰ دلار بشود شما باید ۲۰ در صد از آن مبلغ را خودتان بدهید که این را نیز COPAYMENT می گویند. بعضی از انواع بیمه های HMO مخارج جانبی کمتری دارند و این به این علت است که بیمه شونده فقط امکان استفاده از شبکه محدودی از پزشکان و مراکز درمانی را دارند.
بنابراین میزان پرداختی شما برای بیمه درمانی از میزان پرداخت ماهانه گرفته تا میزان هزینه های دیگر مربوط به ویزیت دکتر، آزمایشگاه، اورژانس و یا بستری شدن در بیمارستان و هزینه دارو ها بستگی به نوع بیمه درمانی شما بستگی دارد. برای کسانی که پلانی را با انتخاب PPO بردارند، همه این هزینه ها بمراتب بیشتر از هزینه بیمه کسانی است که پلانی را با انتخاب HMO بر می گزینند.
در زیر یک فیش دریافتی حقوق ماهانه یک کارمند دولت کالیفرنیا را برای آشنایی شما با آنچه برای بهداشت و درمان می پردازد را گذاشته ام که مشخص شود که یک کارمند برای خودش و همسرش یعنی یک خانواده دو نفره چقدر می پردازند. مخارج پرداختی ماهانه یک کارمند برای بیمه های درمانی او چنانچه می بینید ۵۲۴ دلار در ماه است و سهم دولت ۱۶۵۸ دلار . این مبلغ برای یک خانواده دو نفره در هر ماه است. حالا اگر شما بیمه دولتی نداشته باشد و خودتان مجبور باشید بیمه ای شببه این بیمه را بخرید قیمت آن در ماه برای شما حداقل ۲۱۵۸ دلار خواهد بود که شامل بیمه درمانی ۲۰۱۸ دلار ، بیمه دندان ۱۳۵ دلار و بیمه چشم ۲۸ دلار است. البته این نرخ در بازار آزاد برای افراد معمولی تقریبا غیر ممکن است چرا که این ارقام بین دولت و بیمه ها بسته شده که حداقل در کالیفرنیا شامل ۲۳۰،۰۰۰ کارمند است و از نرخ بهتر و ارزان تری استفاده می کنند.
فیش حقوقی یک کارمند دولت در سال ۲۰۱۸
بیمه های رایگان در کالیفرنیا برای کم درآمدها
در کالیفرنیا حداقل یک سوم از کل جمعیت ایالت یعنی ۱۳.۳ میلیون نفر از جمعیت ۳۹.۹ میلیون نفری که در این ایالت زندگی می کنند از بیمه ای به نام مدیکل Medical استفاده می کنند.
https://www.dhcs.ca.gov/dataandstats/statistics/Pages/Medi-Cal-Certified-Eligibles.aspx
این بیمه به رایگان در اختیار چند گروه از مردم گذاشته می شود، که شامل افراد بالغ کم درآمد (زیر خط فقر)، خانواده های کم درآمد با فرزند، افراد مسن بالای ۶۵ سال و کم درآمد، بچه های بی سرپرست تا زیر ۲۶ سال است.
https://www.coveredca.com/medi-cal/
متاسفانه از آنجا که این بیمه دولتی بوده و بیشتر مراکز خدمات درمانی در امریکا در اختیار بخش خصوصی قرار دارد، بیماران امکانات پزشکی بسیار محدودی دارند. این بیمه بابت هزینه های پزشکی در مقایسه با سایر بیمه ها مبلغ کمتری به پزشکان و مراکز درمانی برای درمان بیماران می پردازد. از این رو، مراکز خصوصی ارائه خدمات درمانی از پذیرش این بیمه خودداری کرده و از دیدن افرادی که Medical دارند بطورجدی پرهیز می کنند. این اقدام آنها هم در موارد غیراورژانس متاسفانه غیرقانونی شمرده نمی شود و پیگرد قانونی هم ندارد. البته بیمارستانها در مواقع اورژانس حق ندارند که مراجعه کننده را نپذیرند ولی زمانی که متوجه می شوند که مراجعه کننده بیمه ندارد و یا بیمه دولتی Medical را دارد بطور موقت او را مراقبت می کنند و در اولین فرصت او را مرخص می کنند تا کمتر هزینه شود.
برای دیدن لیست بیمه های درمانی در دیگر ایالت ها شبیه آنچه در کالیفرنیا تحت عنوان Medical برای افراد کم درآمد ارایه می شود می توانید به لینک زیر مراجعه کنید که البته با توجه به درآمد ایالت ها و سیاست حاکم بر آنها با یکدیگر متفاوت است.
بقیه افراد در کالیفرنیا و یا در امریکا یا اصلا بیمه ندارند و یا باید خود بیمه درمانی خود را از شرکت های بیمه خریداری کنند و یا از طرف شرکت هایی که در آنجا مشغول به کار هستند بیمه می شوند. افراد شاغل که از طرف شرکت ها بیمه می شوند معمولا بخشی از هزینه بیمه را باید خود بپردازند و بخشی را کارفرما می دهد و این هزینه از شرکت به شرکت دیگر فرق می کند و بعضی شرکت ها هم اصلا بیمه درمانی ارایه نمی کنند و کارمندان آنها باید خود به خرید بیمه اقدام کنند.
بیمه همگانی یا همان شعار Universal Healthcare که حرف اصلی افرادی چون اوباما و برنی سندرز و الیزابت وارن است در حقیقت متوجه همین گروه از مردم است که به دلیل فاقد بیمه های درمانی هستند و یا به دلیلی از جمله از دست دادن کار خود بیمه درمانی خود را از دست می دهند. حرف اصلی آنها همین است که همه باید بیمه درمانی داشته باشند. ولی هنوز چنین چیزی در امریکا عملی نشده است و در حال حاضر هم ترامپ از طرح بیمه های اوباما که بخشی از مردم را شامل شده به دادگاه عالی شکایت کرده تا آن طرح را ملغی کند.
متوسط قیمت بیمه های درمانی برای یک خانواده ۴ نفره در سال در امریکا و کالیفرنیا بین ۲۵۰۰۰ تا ۳۰۰۰۰ دلار است که می شود هزینه ای مابین ۲۱۰۰ تا ۲۷۰۰ دلار در ماه که رقم دقیق آن بستگی دارد به نوع بیمه و میزان سهم پرداختی فرد، که هر چه سهم پرداختی فرد بیشتر باشد از جمله سهم پرداختی ویزیت دکتر، سهم دارو و خرج بیمارستان و میزان سهم سالانه Deductible قیمت بیمه درمانی کمتر می شود، و به عکس. برای آشنایی بهتر به یک نمونه اشاره می کنم.
یک نمونه از سهم هزینه های پرداختی
برای اطلاع شما هزینه یک آندوسکوپی خودم را که در سال ۲۰۱۸ انجام شد در زیر برای شما می گذارم که ببینید برای یک کارمند دولت کالیفرنیا که بیمه نسبتا خوبی هم دارد از نوع PPO یک اندوسکوپی ساده چقدر خرج بر می دارد. این فقط سهم من بوده که برای اندوسکوپی ۶۴۶ دلار طبق فیش شماره ۱ و ۵۱۶ دلار برای آسیب شناسی طبق فیش شماره ۲ پرداخته ام.
فیش شماره ۱ – سهم پرداختی من برای اندسکوپی ۶۴۶ دلار
فیش شماره ۲- سهم پرداختی من برای برای بایاپسی و پاتالوژی که شده ۵۱۶ دلار و ۹۱ سنت
توجه کنید که برای یک عملیات اندوسکوپی برای فردی که بیمه دارد ۶۴۴+۵۱۶ دلار ، یعنی ۱۱۶۰ دلار خرج برداشته است.
تصور کنید برای کسی که بیمه ندارد همین عملیات چقدر هزینه دارد؟ هزینه این عملیات و هزینه های جانبی آن بطور متوسط بین ۳ تا ۵ هزار دلار می شود. حالا می بینید که چرا بسیاری از سرطان روده بزرگ خود زمانی آگاه می شوند که دیگر بسیار دیر شده و به همین دلیل می میرند. چون نمی توانند از نظر مالی هزینه های چک آپ سالانه را بپردازند و در سنین بالاتر به موقع اقدام به انجام اینگونه عملیات پیشگیرانه کنند.
امریکا و خصوصی سازی در زمینه بهداشت و درمان
از دست آوردهای نئولیبرالیسم در آمریکا به ویژه پس از روی کار آمدن ریگان، بازگذاشتن دست بخش خصوصی و حذف هر چه بیشتر مقررات و کنترل های دولتی Regulations بوده است که شامل بخش درمان و بهداشت نیز بوده است. بسیاری از مردم در آمریکا با یک بیماری جدی همه چیز خود را از دست می دهند و بطور کامل ورشکست می شوند.
در آمریکا در سال ۲۰۱۰ بیشتر از ۴۶.۵ میلیون نفر بیمه درمانی نداشتند. پس از روی کار آمدن اوباما و تصویب طرح بیمه های درمانی او که به نام Obama Care و یا Affordable Care Act معروف شد در سال ۲۰۱۶ حدود ۱۹ میلیون نفر برای اولین بار موفق به دریافت بیمه شدند. بیمه هایی که اوباما وضع کرد متناسب با دریافت دستمزد افراد به قیمت های مناسبی به آنها داده می شد و مابه التفاوت قیمت را دولت به شرکت های خصوصی بیمه می پرداخت. در سال ۲۰۱۶ که این طرح که انقللابی در سیستم بهداشت و درمان آمریکا بود به کار افتاد، ۱۹ میلیون نفر بیمه شدند، هنوز تعداد افرادی که هیچ نوع بیمه درمانی نداشتند بیش از ۲۷ میلیون نفر تخمین زده می شد. با روی کار آمدن دولت ترامپ و کارشکنی های او تعداد این افراد حداقل در سال ۲۰۱۸ حدود ۵۰۰۰۰۰ نفر افزایش داشته است.
در حال حاضر تعداد افرادی که هیچ گونه بیمه درمانی ندارند در آمریکا بیشتر از ۲۷.۵ میلیون نفر است. اینها افرادی هستند که نه آنقدر فقیرند که از بیمه های رایگان چون مدیکل Medical در کالیفرنیا استفاده کنند و نه کارفرمای آنها حاضر است آنها را بیمه کند و یا صاحبان موسسات کوچک اقتصادی هستند که توانایی پرداخت هزینه های بیمه درمانی را ندارند. این افراد بیشتر از همه دیگر شهروندان در آمریکا در معرض خطر هستند چرا که به دلیل گرانی خدمات بهداشتی از مراجعه به دکتر و پیشگیری بیماری ها پرهیز می کنند، چرا ؟ به دلیل عدم توانایی مالی در پرداخت هزینه های کمر شکن بهداشت و درمان.
تعداد بیمارستانها در امریکا و کالیفرنیا
در کالیفرنیا تعداد ۳۴۱ عدد بیمارستان وجود دارد که ۲۱ عدد از این بیمارستانها و مراکز درمانی دولتی است و بعضی از آنها در زمره بهترین بیمارستانهای امریکا و جهان هستند از جمله مجموعه پزشکی-دانشگاهی سن فرانسیسکو UC SF Medical Center و یا مجموعه پزشکی-دانشگاهی لس آنجلس UC LA Medical Center اما این فقط شامل بخش دولتی نیست. بیمارستانهایی از جمله بیمارستان استانفورد در شهر استانفورد Stanford Hospital و یا مرکز پزشکی سیدرز سیانای در لس آنجلس Cedars-Sinai Medical Center که از بهترین بیمارستانهای آمریکا است. مجموع درآمد این بیمارستانها در ایالت کالیفرنیا تقریبا ۴۸۰ میلیارد دلار است.
در کل آمریکا طبق آماری که در سال ۲۰۱۷ تهیه شده تعداد کل بیمارستان ۶۲۱۰ عدد است که از این تعداد فقط ۲۰۸ عدد از آن متعلق به دولت فدرال و بقیه یعنی ۶۰۰۲ عدد در مالکیت بخش خصوصی، دولت های ایالتی و محلی و موسسات غیر انتفاعی هستند.
جالب است که در فاصله بین سالهای ۱۹۷۵ تا ۲۰۱۷ حداقل ۷۷۲ بیمارستان تعطیل شده و این در حالی است که جمعیت امریکا از ۲۱۶ میلیون نفر به ۳۲۸ میلیون نفر افزایش یافته است. تعداد بیمارستانهای دولت فدرال در این فاصله زمانی از ۳۸۲ عدد به ۲۰۸ عدد کاهش یافته در حالیکه جمعیت ۱۱۲ میلیون افزایش یافته است.
از این البته تاسف آور تر این است که در همین فاصله زمانی با اینکه افزایش جمیعت ۱۱۲ میلیون بوده است اما تعداد تخت های بیمارستانی از ۱۴۶۵۸۲۸ به ۹۳۱۲۰۳ عدد تقلیل پیدا کرده است. این به معنای آن است که در سال ۱۹۷۵ برای هر یک میلیون نفر ۶۷۸۶ تخت بیمارستانی وجود داشته است در حالیکه در سال ۲۰۱۷ برای هر یک میلیون نفر ۲۸۳۹ تخت موجود است.
اگر امروز با بحران کرونا در همه ایالت ها با کمبود تعداد تخت های بیمارستانی و تجهیزات پزشکی مواجه هستیم، دلیل آن همین بستن بیمارستانها و بر چیدن تخت های بیمارستانی است.
اگر همان نسبت تعداد تخت های بیمارستانی به جمعیت در سال ۱۹۷۵ ادامه پیدا می کرد امروز ما در آمریکا بیشتر از ۲ میلیون و ۲۲۵ هزار و ۸۰۸ عدد تخت بیمارستانی داشتیم (۲,۲۲۵,۸۰۸ ). این به معنی آن است که حداقل ۸۰۰ هزار تخت بیمارستانی به نسبت جمعیت کم شده است.
این در حالیست که کل هزینه بهداشت امریکا در سال ۱۹۷۵ برابر ۱۳۳.۳ میلیارد دلار $۱۳۳.۳ Billion است، یعنی ۶۰۵ دلار برای هر نفر، ولی در سال ۲۰۱۷ به ارزش ۳ تریلیون و ۴۹۲ میلیارد دلار است یعنی ۱۰۷۳۹ دلار برای هر نفر آمریکایی.
https://www.thebalance.com/causes-of-rising-healthcare-costs-4064878
جدول زیر نشان دهنده هزینه بهداشت در امریکا از سال ۱۹۲۹ تا سال ۱۹۷۴ است که همچنین منابع مالی این مخارج را نیز بر حسب خصوصی و دولتی نشان می دهد.
برای مثال هزینه آمبولانس در منطقه ما- کانترا کاستا Contra Costa County حداقل ۲۳۱۲ دلار باضافه ۵۵.۱ دلار برای هر مایل باضافه مخارج احتمالی استفاده از دستگاه تنفسی و دیگر مواد دارویی در حین انتقال با آمبولانس می شود. یعنی اینکه اگر از محل منزل بیمار تا بیمارستانی که بیمار را به آنجا می برند ۱۰ مایل که حدودا ۱۷ کیلومتر می شود فاصله باشد، حداقل هزینه برابر ۲۸۶۳ = ۵۵۱ + ۲۳۱۲ دلار است. البته باید در نظر داشت که این فقط هزینه آمبولانس است و نه استفاده از اکسیژن یا دیگر موارد. در این منطقه طی چند ساله گذشته بیشتر بیمارستانها بسته شده و متوسط مسافت به نزدیک ترین بیمارستان ۲۰ مایل شده است.
https://www.thebalance.com/healthcare-costs-3306068
هزینه های بهداشت و درمان در آمریکا روز بروز بیشتر شده و دلیل اصلی آن سودجویی شرکت های بیمه، صاحبان شرکت های داروسازی و صاحبان بیمارستانها و مراکز درمانی است که متاسفانه دولت هیچ کنترلی بر آنها ندارد.
امیدوارم این نوشته کمکی باشد در آشنایی با گوشه ای از وضعیت بهداشت، درمان و بیمه های درمانی در امریکا.
این مطلب تصویریست از آمریکا و کالیفرنیا که نتیجه مشاهدات و تجربیات من است از سی سال زندگی در این دیار که امروز وطن اصلی من شده است و سرزمینی است که در آن به احتمال زیاد به ابدیت خواهم پیوست. از این رو با توجه به این گفته معروف که DISSENT IS PATRIOTIC “نقد میهن پرستانه است” نقد خود را به ایرادهای اقتصادی-سیاسی امریکا بیان می دارم.
بسیاری از مردم متاسفانه از ابعاد گوناگون زندگی در آمریکا و بخصوص وضعیت بهداشت و درمان در این کشور خبر ندارند. بطور نمونه بسیاری از ایرانیان ساکن امریکا وضعیت خود و اطرافیان خود را می بینند و پیشرفت های فردی خود را به حساب شایستگی نظام اقتصادی-سیاسی امریکا می گذارند. امریکا سرزمین پیشرفت های فردی است، سرزمین پیشرفت تکنولوژی است، و نیز سرزمین نابرابری هاست.
آمریکا سرزمین عجایب است و از عجایب آن همین که بیمه درمانی برای همه، حق تحصیل رایگان برای همه، حق دستمزد برابر زن و مرد، حفاظت از محیط زیست و پایبندی به پروتکل های بین المللی شعارهای کمونیستی و سوسیالیستی قلمداد می شود. از همه عجیب تر اینکه تعدادی از ایرانیان که مدعی مبارزه با جمهوری اسلامی و سیاست های نادرست و سرکوبگرانه آن هستند، هیچ نقدی به سیاست های نادرست در امریکا را بر نمی تابند و هر نقدی را با برچسب های کهنه “ضد امپریالیست” و “ضد آمریکایی” تخطئه و محکوم می کنند. این افراد حتی تا بدانجا پیش می روند که به منتقدین از سیاست های آمریکا توصیه می کنند که از آمریکا رفته و به کره شمالی، کوبا و یا ایران مهاجرت کنند. غافل از آنکه امریکایی های میهن دوست در تلاش هستند که این جامعه را با نقد محیطی بهتر برای زندگی بسازند.
رضا فانی یزدی
۲۶ آپریل ۲۰۲۰
Preferred provider organization (PPO)*
Health maintenance organization (HMO)**
از نویسنده محترم سپاسگزارم. بعداز چند سال زندگی در آمریکا و شنیدن سخنان ضد و نقیض در مورد بیمه های درمانی در آمریکا، اطلاعات بسیار مفیدی در این مقاله یافتم. سیستم درمانی اینجا بر اساس سود حداکثری بنا شده و هر گونه رفرم در این سیستم با مقاومت بسیار شدید کانونهای قدرت مواجه میشود.
با درود به شما
توضیحات بسیار دقیق و خوبی بود. از شما ممنونم
واقعا این کارها وقت می برد و بنده هم بخاطر این همه صمیمیت و احساس مسئولیت سپاسگزارم
ممنونم از شما مزدک گرامی.
با تشکر از شما بابک گرامی، تصویر واقعی از آمریکا به همه ما چه شهروند آمریکای و چه شهروند دیگر کشور ها و ایرانی کمک می کند که به نتایج پروژه ها در این کشور نگاه کنیم و تجربه های شکست خورده را دیگر تجربه نکنیم و از پیشرفت های آنها که بسیار است بیاموزیم