یادداشت تحریریه لفت ایست. ما با یکی از نویسندگان یک پژوهش جدید و به روز به نام ” پی آمدهای اجتماعی خصوصی سازی بهداشت” نوشته ی مشترک بکا ناتسولیشویلی، نودار کاگانادزه، و سوپو جاپاردیزه دیدار کردیم. سوپو جاپاردیزه یکی از همکاران گروه تحقیق وعضو تحریریه لفت ایست متن پژوهش را از گرجی به انگلیسی ترجمه کرده است. این گفتگو را می خوانید:
شما دراین گزارش اصلاحات نئولیبرالی در بهداشت را به چهار دوره– بازی با نئولیبرالیسم، نئولیبرالیسم رزمنده، نئولیبرالیسم نرم، ونئولیبرالیسم بدون محکومیت( وضعیت کنونی) تقسیم بندی می کنید. ازآن جایی که اصلاحات نئولیبرالی با شوک تراپی تعریف می شود، از این رو”بازی با نئولیبرالیسم” خیلی نیاز به توضیح ندارد، آیا ممکن است درباره دوره های دیگر کمی بیشتر توضیح دهید؟ چرا تمایز بین آن‌ها لازم است؟
ما اصلاح بهداشت را در متن اصلاحات گسترده تری می بینیم. ازاین رو، اصلاح بهداشت به سه مرحله سیاسی و اقتصادی جداگانه تقسیم شده بود. ما این احساس را داشتیم که دولت تاثیرات کامل اقدامات را درک نمی‌کند. آن‌ها صرفا به سمت روحیه اصلاح طلبانه‌ای که پس از سقوط اتحادشوروی بر کشورهای سابق شوروی حاکم شده بود کشیده می‌شدند. درآن زمان شوک درمانی رایج بود. قابل ذکر است که با وجود تلاش‌های دولت، سرعت خصوصی سازی ، نه تنها دربخش بهداشت بلکه در دیگرحوزه‌هاهم کمتر ازانتظارات بود، تاجایی که سبب نگرانی‌هایی برای نهادهای مالی خارجی می‌شد. اگر چه اشتیاق عظیمی برای انجام این اصلاحات وجود داشت، اما از یک سودولت فاقد اعتماد بود و از سوی دیگرتقاضای بازارکافی برای خرید این تاسیسات وجود نداشت. چون این وضعیت سیستم را کاملا دچار شوک نمی‌کرد، ما به این مرحله به عنوان “بازی با نئولیبرالیسم” اشاره می‌کنیم.
با تعقیب دولت گرجی، بازه زمانی ساکاشویلی، نه تنها با اصلاحات اجماع واشنگتن که از سوی نهادهای مالی جهانی به پیش برده می‌شد همراهی کرد بلکه تحسین آن‌ها راهم برانگیخت. اصلاحات بارها به صورت قابل توجهی به فراترازآن‌چه این نهادها درنظر داشتند رفت. آن زمان دوره لیبرالیسم اقتدارگرا بود. دانش وران دولت این دوره را چنین می‌خوانند. درآن زمان در تمام صنایع، از جمله بخش بهداشت، مقررات بسیاراندکی وجود داشت. مثلا، نهاد خدمات امنیت غذایی وضد اتحادیه‌های بزرگ منسوخ شده بود. قانون کار وجود داشت اما کل آن حذف شده بود. یک نرخ مالیات واحد یک دست به اجرا گذاشته شده بود.
دولت درسال ۲۰۱۰ قانون به اصطلاح آزادی اقتصادی را تصویب کرد، که مهم ترین پیشرفت و تجلی مهمی از روح زمان است. این قانون ادعا می‌کرد که قانون اساسی هم سیستم مترقی مالیات و هم افزایش مالیات را با قانون گذاری ممنوع می‌کند. به علاوه، بودجه دولت نباید بیش از ۳۰ درصد و کسری بودجه نباید بیش از ۳ درصد تولید ناخالص ملی باشد. تجاری سازی بهداشت دراین فاز کامل شده بود. هم ارائه خدمات و هم تدارکات توسط شرکت‌های خصوصی انجام می‌شد. تاسیسات بهداشت به مالکیت شرکت‌های داروسازی درمی‌آمد. چون بودجه نهادهای مجری قانون دراین بازه زمانی به صورت قالب توجهی افزایش یافته بود، این صرفا تصمیمی مبتنی برمحدودیت‌های توان مالی کشور نبود. این واقعیت که ریاضت و اصلاحات خصوصی سازی با افزایش بودجه پلیس و ارتش هم زمان بود حاکی است که این موضوع به دلیل فقدان پول نبود، بلکه یک انتخاب ایدئولوژیک سیاسی بود، که مشخصه نئولیبرالیسم است. از آن‌جایی که این مرحله به صورت قابل توجهی بیش از مرحله قبلی به شوک تراپی نزدیک‌تر است، ما آن‌را مرحله “نئولیبرالیسم رزمنده” نام نهادیم.
در نتیجه‌ی این اصلاح، نرخ پرداخت‌های بدون بیمه سربه فلک کشید، و نیمی از مردم بدون پوشش بیمه رها شدند. مردم برای پوشاندن هزینه‌های درمانی ضروری خود بارها ناچار به رهن گذاشتن خانه‌های خود شدند. مثلا در سال ۲۰۱۱، پرداخت بهای خدمات پزشکی بدون بیمه بر ۷۶ درصد از کل هزینه‌های بهداشت بالغ شد.
رژیم نئولیبرالی رزمنده ساکشویلی در سال ۲۰۱۲ برکنارشد. یکی از وعده های اصلی حزب رویای گرجی بیدزینا ایوانشویلی، اصلاح بهداشت و دسترسی به آن بود که اورا به پیروزی رساند. بودجه کشوری بهداشت طی حاکمیت او به صورت قابل توجهی افزایش یافت. اگر هزینه بهداشت دولت ۱۷درصد کل هزینه‌های سال ۲۰۱۱ بود، این نسبت درسال ۲۰۱۸ به ۴۰درصد رسید. تناسب پرداخت‌های غیر بیمه‌ای نیز به صورت متناسبی کاهش یافت.
صرف افزایش بودجه بهداشت برای”اصلاح” خواندن آن کافی نیست. هدف اولیه‌ی مقررات زدائی از بهداشت، با وجود افزایش بودجه بدون تغییر باقی ماند. تعداد کلینیک‌های خصوصی به جای کاهش افزایش یافت. از لحاظ ایدئولوژی، حزب حاکم( رویای گرجی ایواناشویلی) با التقاط بزرگی متمایز می‌شود. اما، اصول بنیادی سیاست‌های نئولیبرالی تغییر نکرده اند. پارلمان با وجود آن که قدرت انجام این کاررا داشت، لایحه آزادی اقتصادی را لغو نکرد. به جای آن، مالیات بر سود را درصورتی که سرمایه گذاری شود به صفر کاهش داد. به همان شکل، رویکرد دولت نسبت به سرمایه خارجی تغییرنکرده است. آن‌چه از سال ۲۰۱۲ تغییر کرده است آن است که به عنوان مثال، خدمات امنیت غذایی و ضداتحادیه‌ای با استانداردهای حداقلی احیا شد، و قانون کارجدید و بازرسی کار به آرامی ایجاد شدند. به همین خاطرما این دوره را به”نئولیبرالیسم نرم” دوبله کردیم.
شما می نویسید که درگرجستان،” شهروندان و بودجه دولت گروگان نهادهای بهداشت تجاری هستند(ص ۱۰). روابط بین نهادهای مالی بین‌المللی و دولت گرجستان را، که در تمام دوره‌های مختلف اصلاحات نئو لیبرالی وابسته به بهداشت است چگونه توصیف می‌کنید؟
درواقع، شهروندان و بودجه کشوراز سوی یک سامانه بهداشت تجاری شده، مقررات زدایی شده به گروگان گرفته شده است. برای این کار دلایل متعددی وجود دارد.
دلیل اول، چون دولت درهرصورت (هزینه هارا) پرداخت خواهد کرد، کلینیک به عرضه کننده درمان گران قیمتی که ممکن است اصلا ضروری نباشد تبدیل می‌شود، کلینیک اماآن خدمت را، مانند نرخ بالای بخش سزارین، برای افزایش سود خودانجام می‌دهد.
دلیل دوم، چون هیچ استانداردی برای مراقبت پزشکی وجود ندارد و دولت بی پروا هزینه‌ها را پرداخت می‌کند کلینیک‌های بسیاری با کادرو تجهیزات نابسنده دراین بازارمقررات زدایی شده و پرسود رقابت می‌کنند. براساس نظریه بازار، هزینه‌های درمان درمحیط رقابتی باید بیشتر کاهش یابد. اما خلاف آن رخ می‌دهد. چون درحال حاضر تعداد زیادی بیمار برسرکلینیک‌ها ریخته است، کلینیک‌ها تلاش می‌کنند با کاهش تعداد بیماران خود و با وارد کردن بازیگران جدیدی به بازارهمراه با افزایش قیمت‌ها یا با الزامی کردن شیوه‌های درمان غیرضروری و بسیارگران قیمت کاهش درآمد خود را جبران کنند.
دلیل سوم، کسب وکارهای خصوصی برای حفظ کارکرد کامل امکانات بهداشت، به ویژه درمناطق روستایی که جمعیت اندک و قدرت خرید پایین است انگیزه کم‌تری دارند. قدرت بیماران برای دریافت مراقبت درخور به شدت تحت تاثیر این امر قرار دارد. به شمردن این دلایل می‌توان ادامه داد.
تغییرپرداخت هزینه‌های بهداشت به تک پردازنده، هدف شیوه فراگیرتامین مالی سال ۲۰۱۲ بود. یک چنین سیستمی، زمانی‌که دولت، به عنوان خریدارخدمات، با فروشنده‌ها، که کلینیک‌های تجاری و سودمحورهستند وارد معامله می شود مانند تلاش برای پرکردن سطل سوراخ است. بنا براین، در سال ۲۰۱۷، تامین مالی بهداشت همگانی به تامین مالی هدف‌مند باز گردانده شد. چنین بهداشتی، بیماری‌ها را معالجه نمی‌کند بلکه برعکس، برای بازتولید خود آن‌ها را تولید می‌کند.
تعیین آن‌که سازمان‌های مالی بین‌المللی روی ایجاد چنین سیستم بهداشتی تا چه اندازه تاثیرمستقیم داشته‌اند غیرممکن است. اما، چهارچوب اقتصاد کلانی که آن‌ها در رابطه با بودجه دولت و باهدف کاهش بدهی خارجی بی درنگ می‌خواستند و آن‌راساختند باید به کاهش هزینه‌های دولت کمک می‌کرد. آن‌چه ما به روشنی می‌توانیم ببینیم آن است که در همان مرحله‌ی اول اصلاحات، آن‌ها از دولت خواستند تعداد تاسیسات درمانی و کارکنان آن‌را کاهش دهد. این واقعیت مستند شده است.
آیا اصلاحات بازار در بخش بهداشت، درگرجستان عموما “اروپایی کردن” تلقی می‌شود؟ ممکن است دراین باره که تجاری سازی بهداشت در گرجستان چگونه و چرا از مدل‌های نئولیبرالی ارائه بهداشت اروپای غربی پیش افتاد توضیح دهید ؟
پیوستن به اتحادیه اروپا، طبق نظر مرحوم کاخا بندوکیدزه، معماراصلی نئولیبرالیسم رزمنده، بلیط تایتانیک بود. اروپا واتحادیه اروپا با برابری اجتماعی- اقتصادی و استانداردهای بالا به دقت به هم تنیده‌لند. تعدیل کننده‌ها و خدمات نظارتی، مانند قانون کار و بازرسی کار، تا حد زیادی می‌تواند به اتحادیه اروپا و توافقنامه اتحاد نسبت داده شود تا به مبارزه مستقیم فعالان و سیاست‌مداران.
تجاری سازی بهداشت پدیده‌ای بسیار قدیمی‌تراز رابطه نزدیک بین اتحادیه اروپا و گرجستان است. خصوصی سازی و سرمایه‌داری وسیعا به عنوان پدیده‌ای غربی درک می‌شوند، واین افکار به شکفتن درکشورهای پسا شوروی ادامه می‌دهند. درذهن مردم بین مثلا، نظامات اجتماعی امریکایی و اروپایی تقریبا هیچ تمایزی وجود ندارد. و غرب- که هویت واحدی تلقی می‌شود- آخرین هدف برای جایگاه گرجستان درجهان است. در نتیجه، نقد هر چیزغربی غیر قابل پذیرش است. اما این آغازی برای تغییر است.
در رابطه با تجاری سازی جاری بهداشت دراروپا، آن‌ها هنوزباید راه درازی را برای آغاز شباهت به تجاری سازی گرجستان طی کنند. اگرچه تعادل بین کارو سرمایه درحال حاضر دراروپا آشفته است، اما هنوزاحساس آگاهی طبقاتی وجود دارد. به علاوه، اتحادیه‌های کارگری به اندازه اتحادیه‌های کارگری گرجستان ضعیف نیستند. بنابراین، سرعت و وسعت تجاری سازی به سطح مقاومت جامعه و اتحادیه‌های کارگری وابسته خواهد بود. در نظام سرمایه‌داری، زنده ماندن بدون آن(اتحادیه‌های کارگری) دشواراست. ایده‌آلیزه کردن غرب و سرمایه‌داری و سیاه نمایی اتحادشوروی و سوسیالیسم تبدیل گرجستان به آزمایشگاه نئولیبرال، ازجمله تجاری سازی نه تنها بهداشت بلکه تمام بخش‌ها را امکان پذیر کرده است. در حقیقت، لایحه آزادی اقتصادی چند ماه بعد از منشورآزادی که کمونیسم را ممنوع کرد، در زمان مرحله نئولیبرالیسم رزمنده مطرح شده بود.
رابطه بین تدارکات بهداشت و شرایط کارکنان بهداشت درگرجستان چگونه است؟
چون کل ساختار بهداشت به پرداخت‌ها متکی شده است، کارکنان پشتیبانی مراقبت پزشکی تسلیم پرداخت‌های نامرئی و ناکافی شده اند، چون این دکتر است که عهده دار خدمات است، که بعدا با ژرفش خصوصی سازی مدیران کلینیک‌ها جایگزین پزشکان می‌شوند. درادبیات بارها به “حرفه ای سازی” پزشکان به عنوان پیشرفتی مثبت اشاره می‌شود. درعمل اما ، حرفه‌ای سازی به معنی تغییر جایگاه پزشکان از کارگران به خرده بورژوازی است. در نتیجه، اکثر افراد برای این که بتوانند دربخش بازارمحور بر معیشت خود کنترل داشته باشند بیشترخواهان آن هستند که پزشک شوند تا پرستار یا تکنیسین آزمایشگاه. اگرچه پرورش پزشکان به تنهایی کارکرد بهتر سیستم بهداشت را تضمین نمی‌کند، اما برای درجه دکترای پزشکی تقاضای بازاری وجود دارد، که برای درجه پرستاری وجود ندارد. در سال ۲۰۱۹، برای هرپزشک ۰.۶ نفر پرستار وجود داشت، این رقم قبل از ۱۹۹۰ تعداد ۲.۲ نفر پرستار برای هر پزشک بود. از این رو، از تاریخ ۲۰۱۹، تعداد پرستاران باید حداقل ۳.۶ برابر افزایش یابد تا تناسب مطلوب کارکنان پزشکی با کارگران بهداشت دارای سطح عالی و متوسط شایستگی احیا شود. اما گرایشی مخالف این روند غالب است.
خصوصی سازی تاثیر مستقیمی روی شرایط کار کارگران بهداشت و خدمات بهداشتی دارد. پرستارها را در نظر بگیرید. در گرجستان، یک پرستار باید حداقل در دو کلینیک ، در هردوکلینیک هم تمام وقت کارکند، تا بتواند به نیازهایش پاسخ دهد. فقدان مقررات اوضاع را بدتر می کند. ما درباره حداقل دستمزد ، که امروزهنوز وجود ندارد صحبت نمی‌کنیم. برای مثال، یک پرستار ممکن است ناچار به مراقبت از میانگین ۱۵-۳۰ بیمار درطی یک شیفت کاری باشد، که سبب استرس وخستگی می‌شود و روی توان کاری آن‌ها تاثیر مستقیم دارد. بیماران از پرستارانِ خسته رنج می‌برند. بسیاری از پرستاران به خاطر شرایط سخت کاری و دستمزد کم کشور را ترک می‌کنند، که این امرمی‌تواند بحران بهداشت کشوررا وخیم‌ترسازد. همین طوردر مورد پزشکان، این که سیستم تجاری بهداشت تا چه اندازه اخلاق حرفه‌ای آن‌ها را تغییرداده است جالب توجه است، که می‌تواند موضوع پژوهش بعدی باشد.
تاثیرات جنسیتی اصلاحات نئولیبرالی بهداشت در گرجستان- با نگاهی به کارمراقبتی زنان در خانه و نیز بارفزاینده روی کارگران بهداشت زن- چیست؟
همان‌طور که قبلا در رابطه با شرایط بهداشت گفتم، اکثر کارحمایتی مورد نیاز برای کار یک سیستم بهداشتی را زنان انجام می‌دهند و درعین حال دیده نمی‌شود. به علاوه، کارشناسان بین‌المللی ازتاکید برخدمات سرپایی به جای بستری کردن دفاع می‌کنند، که مشخصه مراقبت بهداشتی شوروی بود، که بار بهبود را روی دوش خانواده می‌گذارد، و به کارپرداخت نشده(بیگاری) برای زنان منجرمی‌شود. ازاین رودرنتیجه خصوصی سازی به خاطر ماهیت سلسله مراتب کلینیک، که پزشک یا تامین کننده خدمات در راس آن قراردارند نه تنها کار پرستاران و کارگران بهداشت دیده نمی‌شود، بلکه کارمراقبتی درمان و بهبود که برای رفاه بیمار بسیارلازم است، از فضای عمومی خارج و به خانه بازگردانده می‌شود، سبب نادیده شدن این کار می شود وآن را به کار بدون پرداخت دستمزد تبدیل می‌سازد. آن چه ظاهرا بخش بهداشت را با کاهش تخت‌های بیمارستانی “کارآمدتر” می‌سازد،عقب نشینی درضوابط به رسمیت شناختن کارمراقبت به عنوان کار است، چون مراقبت و پرستاری برای کلینیک‌ها سودآور نیستند. به علاوه، کارمراقبت کارزنانه تلقی می‌شود که اساسا ازسوی زنان انجام می‌شود. اگرچه برخی قوانین کارحمایتی برای مستخدمینی که مرخصی بیماری می‌گیرند وجود دارد اما زنانی که به صورت غیررسمی یا درخانه کارمی‌کنند شامل این قانون نمی‌شوند.
وقتی که کار به انگیزه‌های سود می‌رسد سبب مداخله‌های درمانی غیرضروری می‌شود، زنان چون زایمان می‌کنند آسیب پذیرترین افراد ازاین مداخله‌ها هستند. هزینه‌های بخش سزارین بسیار بیشتراز زایمان طبیعی است، سزارین برای پزشک بسیار راحت‌تر است چون می‌تواند(زمان عمل را) برنامه ریزی کند، اما خطرعوارض برای زنان و نوزادان را افزایش می‌دهد. درحال حاضر، نرخ سزارین ۴۰.۸ درصد است، و در دو دهه‌ی گذشته چون دولت تنبیه مالی بیمارستان‌ها را به خاطرزیادشدن نرخ سزارین آغاز کرد تنها ۴ درصد کاهش یافته است. این نرخ هنوزبه صورت نامعقولی بالا است. یک بخش سزارین جراحی بزرگی برای زنانی است که درحال حاضر ازحاملگی، زایمان و شیردهی رها شده اند. سزارین بهبود را بسیار دشوار می‌سازد، ودر نتیجه این زنان و نوزادان ممکن است به مداخله‌های درمانی بیشتری نیازداشته باشند.
آیا ممکن است درباره توصیه‌های گزارش، به ویژه، دررابطه بابهداشت اولیه که، همان‌طور که نوشته اید،به پاشنه آشیل سیستم بهداشت گرجستان تبدیل شده است، صحبت کنید؟
مراقبت بهداشتی اولیه (یا اساسی) درگرجستان پاشنه آشیل است. تجاری سازی مراقبت بهداشتی وضعیت جاری را بدتر می‌کند. اول، سازمان‌های تجاری به مراقبت بهداشتی اولیه علاقه ای ندارند چون مداخله‌های پیشرفته را به کار نمی‌گیرد، و از این رو سود محدود می‌شود. به طورکلی، سیستم بهداشت تجاری به صورت طبیعی مخالف توسعه‌ی بهداشت اولیه و پیشگیرانه است، چون بیماری شدیدتر، یعنی سود بیشتر. به علاوه، تجاری سازی مراقبت بهداشتی هم درطرف تهیه و هم درسمت خدمات مراقبت بهداشتی به چندپارگی سیستم منجرشده است. تاریخ بیماردرمیان بیمه‌های مختلف خصوصی، و نهادهای مراقبت بهداشتی اولیه که به یک دیگر ربطی ندارند پراکنده است. در نتیجه، هماهنگ کردن مرحله‌های مختلف درمان، که وضعیت بیمار را بدتر و موجب هزینه‌های اضافی می‌شود امکان پذیرنیست. برخلاف وابسته بودن به پلی کلینیک‌های محله، که در دوران اتحادشوروی تامین کننده اصلی مراقبت اولیه بودند، بیمار می‌تواند مثلا درهر زمان پزشک خانواده را تغییردهد. وزیر بهداشت سابق به آن مورد به مثابه” آزادی انتخاب” اشاره کرد. در نتیجه‌ی این آزادی انتخاب، نهاد مراقبت اولیه به عنوان کارت حافظه‌ی اطلاعات شخصی و تاریخ معالجه بیمار دیگروجود ندارد. بیمار امروز بدون یک راهنما با یک سیستم پیچیده بهداشتی رو دررو می‌شود که تا جایی که امکان دارد برای اخاذی سود تلاش می‌کند.
اولین و مهم ترین کارمراقبت بهداشتی اولیه آن است که باید نقش خود را در مراقبت بهداشتی اصلاح کند. مراقبت اولیه باید به مثابه دروازه بان عمل کند. هماهنگی با بخش بیمارستان باید بهبود یابد. پزشکی حرفه‌ای، که ستون درمان پیشگیرانه و مراقبت اولیه است باید زنده شود.
برای کاستن هزینه‌ها، سیستم بهداشت اکنون درحال اجرای مدل گروه‌های تشخیصی است. اگر قبلا، بیمارستان‌ها به مداخله درمانی گران قیمت متوسل می‌شدند به خاطرآن بود که برای درمان سقف قیمتی معین نشده بود، همین طور در مورد گروه‌های تشخیصی، امروزه تعداد مداخله‌ها به خاطر حفظ همان نرخ سود به سادگی افزایش خواهد یافت. به علاوه، همان طورکه به فراوانی در دیگر کشورها نشان داده شده است، برای این که هزینه‌ها کاهش یابد، بیماران پیش ازموعد مرخص خواهند شد.
پیشنهاد ما گذاربه بودجه گذاری جهانی است، که درآن بودجه بهداشت دولت و بودجه بخش بهداشت کلینیک‌ها پس از ملاحظه و مطالعه سراسری روندهای ناخوشی درکشور مبتنی بر پیش‌برد برنامه یک پارچه بهداشت است. این اصلاح درصورت گذار به مدل مالی تک پردازنده می‌تواند امکان پذیرباشد. بودجه گذاری جهانی می‌تواند تمام شکاف‌ها را در سیستم تجاری مسدود کند. اگر هرکلینیکی بازار را رهاکند، می‌تواند ملی شود. مسیر یک سیستم بهداشت بهتر نسبتا سرراست است. درغیراین صورت، همان گونه که نتایج نشان می‌دهد، تامین مالی کامل از سوی دولت و نهادهای بهداشتی دولتی کیفیت و قابلیت دسترسی بهداشت را خیلی بهتر تضمین می‌کند. اما، بهداشت فراتر ازمعالجه پزشکی صرف است. پیش نیازهای اصلی برای بهداشت عوامل تعیین کننده‌ی اجتماعی مانند مسکن مناسب، حقوق بسنده، محیط زیست پاکیزه وخدمات عمومی خوب است. در صورتی که این عوامل آماده نشوند هرسیستمی بی فایده خواهد بود.
مدل بهداشت سماشنکوی[۱] شوروی چه بود؟ آیا مدل ” پیشگیری- درمان” شوروی هیچ درس مفیدی برای تدارک بهداشت درآینده ارائه می کند؟- آینده‌ای که وجه مشخصه‌ی آن بیماری‌های همه گیرو تنزل آب وهوا است.
پی‌آمدهای سلامت دیدگاه‌های مارا شکل می‌دهند. نرخ‌های بیماری و مرگ درمدل سماشنکو کمتر ازامروز بود. البته، برای تضمین موفقیت روی جلوگیری به عنوان ستون این سیستم تاکید می‌شد. سیستم برای جلوگیری از بیماری درهر صحنه‌ای، از مدارس ابتدایی گرفته تا محیط کار تلاش می‌کرد. در نتیجه، ما اعتقاد داریم که آن مدل موثرتر از سیستم‌های بهداشت تجاری با فن آوری عالی بود. پیشگیری بالاتراز مداخله درمانی است. به علاوه، تنها افراد نبودند که به تنهایی بارمسئولیت سلامت خود را به عهده داشتند. دولت هم مسئولیت رفاه شهروندان خود را به عهده داشت. از این رو آن مدل در هر صحنه‌ای شاخص بود.
همان‌طور که گزارش شما حاکی است ارزیابی پی‌آمدهای اصلاحات هم یک مسئله روش شناسانه است. من در هنگام خواندن گزارش نتوانستم با آن همدلی بکنم اما به کتاب بهره‌برداری از شوک: پی‌آمدهای اجتماعی انقلاب های ۱۹۸۹(آکسفورد، ۲۰۲۱) نوشته تازه قدسی و اورنشتین، می کنم، که به همین شکل هزینه‌های انسانی گذار را بررسی می‌کند و سطح ” اقدامات رفاهی جمعیتی” پایین را در کشورهای پسا شوروی آشکار می‌کند. آیا می توانید بگویید که در اروپای شرقی علاقه نوشده ای به پژوهش و تحقیق در پی‌آمدهای اجتماعی اصلاحات نئولیبرالی وجود دارد؟ اگر وجود دارد، چرا اکنون و چه تفاوتی با ارزیابی‌های پیش ازاین دارد؟
این یک کتاب خارق العاده است. این کتاب به یکی از منابع الهام تحقیق ما تبدیل شد. از فروپاشی اتحادشوروی سی سال گذشته است. اگر کسی قبلا اظهار می‌داشت که مطالعه پی آمدهای اجتماعی گذار پیش ازموقع است به این دلیل بود که میوه‌های مزایایی که سرمایه‌داری آورده بود هنوزنمایان نشده بود، سه دهه زمان بسنده‌ای برای ارزیابی هرسیستمی است. در نتیجه، درکشورهای پسا شوروی پژوهش‌های بیشتری در این عرصه انجام شده است، که پرده بیشتری از نمایش نئولیبرالیسم و شوک درمانی را کنار خواهد زد. گذشته ازهمه، این اصلاحات انباشت اولیه را با تغییر قیافه زیبا و کلام خارجی به خورد مردم داد. برداشتن ماسک از چهره سیستم می‌تواند به عنوان شالوده ای به تغییرات بنیادی خدمت کند.
می دانیم که گرجستان به عنوان نمونه‌ی موفق اجرای سیاست‌های ضد فساد مورد تحسین قرارگرفته است. مثلا، مقامات گرجی، از جمله ساکاشویلی رئیس جمهور سابق، نفوذ مستقیمی روی نهادهای دولتی اوکراین داشته‌اند. اهمیت پیشنهادات گزارش شما برای دیگر کشورهای پسا شوروی چیست؟
فساد در فضاهایی که کارکردهای دولت محدود تراست رایج تر ازجاهایی است که کارکردهای دولت دست نخورده مانده است. ملاحظه کنید که امروز فساد، نه تنها درگرجستان بلکه در دیگرکشورها درکجا رایج تر است: در خصوصی کردن دارایی‌های بزرگ و درقراردادهای دولتی. مثلا، یک خدمتکاردولتی وظیفه دارد راهی را هموار کند، او ملزم نیست برای تکمیل وظیفه به مقامی رشوه دهد. وقتی شرکت‌های خصوصی برای بستن قراردادها رفابت می‌کنند، آن‌ها مایلند به مقامات رشوه دهند. همین امردر مورد به دست آوردن دارایی‌های دولت نیزمصداق دارد.
در دوره ریاست جمهوری ساکاشویلی( مبداء نئولیبرالیسم رزمنده) براساس این منطق که اگر دولتی وجود نداشت کسی نمی‌توانست رشوه بگیرد، خدمات تنظیم و صدور پروانه لغو شد. در نتیجه، نهادهای حیاتی دولت منسوخ شدند، و فساد درسطح بالاترپایدارماند.
از این رو، روشن است که راه حل، نهادهای قوی دولتی، با کارکردهای بسیار و مهم‌تر از همه خدمتکاران مدنی با حقوق مکفی است. مهم ترین چیز یک سیستم امنیت اجتماعی مناسب است، که درآن حتی یک صاحب منصب می‌داند که حتی زمانی که بازنشسته شود مستمری و زندگی مناسبی خواهد داشت و این‌که فرزند اوبه آموزش و پرورش خوب و مراقبت بهداشتی اماده شده از سوی دولت دسترس خواهد داشت. در نتیجه او برای دست کشیدن از پولی که در نتیجه‌ی فساد وبرای آینده کودکان خود درمواقعی که کارخود را از دست بدهد یا بازنشسته شود، انباشته است دیگر تاجایی که امکان دارد به اخذ رشوه فکر نخواهد کرد.
در اثربازاری کردن بهداشت که در سال ۲۰۱۸ در اوکراین آغازشد، هزاران پرستار ماه‌ها حقوق نگرفته بودند. همان اتفاق در طی دوران کووید رخ داد. همه فکر می‌کنند که کارکنان بهداشت در زمان همه گیری و جنگ باید در اولویت قرارگیرند، اما، چون دولت مسئولیت خود را واگذار و آن را روی دوش کلینیک‌های خصوصی شده قرارمی‌دهد آن‌ها در اولویت نیستند. ساکاشویلی برای ادامه رویکرد رادیکال خود برای اصلاحات منطقه‌ای به اوکراین سفرکرد. سازمان او زمانی نه چندان قبل پیش نویسی را ارائه کرد که به صورت قابل ملاحظه ای قانون کاراوکراین را تضعیف می‌کند، که (این پیش نویس) اکنون به بهانه “ضرورت زمان جنگ” تصویب شده است. همان طور که قبلا گفته شد، نهادهای مالی بین‌المللی شیفته اصلاحات ساکاشویلی شده بودند، که اغلب ازانتظارات دیوانه وار آن‌ها فراتر می‌رفت. او درتمام طول حرفه‌ی خود آن شهرت را حفظ کرده است، و به همین خاطردر اوکراین مورد استقبال قرارگرفت و از حمایت مدام دولت زلنسکی هم برخوردار بوده است. صرف نظراز نقض حقوق بشری که ساکاشویلی در زمان رژیم پلیسی خود درگرجستان مرتکب شد، رویکرد اقتصادی ساکاشویلی اورا مطلوب بسیاری از کارشناسان بین المللی کرده است، واصلاح طلبان اوکراینی برای سرمایه‌گذاری روی او تلاش کرده اند. اگر هیچ تحلیل سیستمی و سامانه مند از پی آمدهای واقعی ۳۰ سال نئولیبرالیسم انجام نشود، چهارچوب “مبارزه با فساد” درکشورهای پساشوروی با غرق کردن بیشترما در درماندگی تا ظهور پیامبران قلابی ازنوع ساکاشویلی ادامه خواهد یافت .
***
بکا ناتساویلیشویلی عضو سابق مجلس گرجستان ومدرس اقتصادسیاسی و جامعه شناسی سیاسی است. او برنامه موستارز را برای رابطه صنعتی تاسیس کرد، که در سه دانشگاه گرجستان اجرا می‌شود، وخود او ناظر برنامه است.او هنوز هوادار کارعادلانه، سیاست‌های اجتماعی واقتصادی است. او تجربه قابل توجهی درآموزش و پژوهش درعرصه علوم اجتماعی دارد. تجربه پژوهشی او سرمایه اجتماعی، توسعه روستایی، سیاست‌های منصفانه اتحادیه‌های کارگری، کارو سیاست اجتماعی و بهداشت را پوشش می دهد. او برای چندین روزنامه و منابع آنلاین نیز مطلب می‌نویسد.
سوپو جاپاریدزه دبیر شبکه همبستگی، یک اتحادیه مستقل کارگران بهداشت درگرجستان است. او بیش از یک دهه سازمانگرکاربوده است. او روابط کار و جامعه را بررسی و پژوهش می‌کند و برای انتشاراتی‌های مختلف مقاله می‌نویسد. او همکار بنیان‌گذار ابتکار تاریخ گرجستان شوروی و پودکاست بازاندیشی گرجستان شوروی است.
[۱] – دکتر نیکلای الکسادرویچ سماشنکو( ۱۸۷۴-۱۹۴۹) انقلابی، سیاستمدار شوروی و دانشگاهی که در سال ۱۹۱۸ به سمت کمیسر خلق بهداشت عمومی منصوب شد و تا سال ۱۹۳۰ دراین مقام خدمت کرد. او خواهر زاده پلخانف بود. او یکی از سازماندهندگان سیستم بهداشت شوروی بود که اغلب به نام خود او مدل سماشنکو شناخته می شود. او از سال ۱۹۳۰ تا ۱۹۳۶ در کمیته اجرایی مرکزی و رئیس کمیسیون بهبود زندگی کودکان خدمت کرد. (مترجم)
